Apandisit

Apandisit her mevsimde sık olarak görülen ve cerrahi tedavi gerektiren bir karın içi patolojisidir. Apandisit, kalın bağırsağın başlangıç kısmında bulunan apendiks vermiformis denilen bir ucu kör sonlanan yapının iltihabına denir. Apendiks vermiformis içi lenfoid doku ile dolu, görevi bakımından bir nevi bademcik benzeri bir yapıdır. Apandisit nedeni apendiks lümeninde bulunan lenfoid doku hiperplazisine bağlı oluşan tıkanmadır. Lenfoid doku hiperplazisine fekalit dediğimiz kaka parçaları, barsak parazitleri, salmonella-shigella gibi bakteriyel enfeksiyonlar ve bazı viral enfeksiyonlar neden olur. Ayrıca kiraz çekirdeği ve bazı yabancı cisimlerde direkt olarak apendiksi tıkayabilirler. Akut apandisit 6-12 yaştaki çocuklarda sık görülür.

Çocuklarda Apandisit Belirti Ve Bulguları Nelerdir?

Önce iştahsızlık sonrasında karın ağrısı olur. Apandisit ağrısı çoğunlukla künt bir ağrıdır. Karın ağrısı başlangıçta göbek çevresindedir. Sonrasında göbeğin sağ alt tarafına lokalize olur. Kusma da tabloya eşlik edebilir. Bazen ağrı şekli değişik olabilir. Halk arasında gizli apandisit denilen retroçekal yerleşimlerde ağrı sırta vurabilir. Pelvik yerleşimli olan apandisitlerde ise bulgular idrar yolu enfeksiyonunu taklit edebilir. Akut apandisitlerde ateş sık görülmez. Eğer ateş varsa bu genellikle perforasyon (patlama) belirtisidir.

Apandisit Tanısı Nasıl Konulur?

Çocuklarda apandisit tanısı koymada altın standart aralıklı, arka arkaya yapılacak fizik muayenedir. Başlangıç safhasında çocuk normale yakındır. Fakat hastalık ilerledikçe keyfi kaçmış bir çocuk karşımıza çıkar. Çocuklar öne doğru eğilmiş biçimde topallayarak yürürler. Merdiven çıkmakta zorlanırlar. Küçük çocuklar ise özellikle sağ bacaklarını karınlarına doğru bükerek hareketsiz yatmayı tercih ederler ve muayeneye karşı koymaya çalışırlar. Sağ alt kadranda hassasiyet, defans ve rebaund mevcuttur. Çocuk her iki topuğu aynı anda yere vurunca karın ağrısında artış hisseder. Perfore olmuş apandisitte ise karnın her kadranında bu bulgular olur ve bu tablo tahta karın olarak adlandırılır. Apendiksin yerleşimine göre bazen idrar ve kaka yapmakta zorlanma olabilir. Şüpheli olgularda fizik muayeneyi ayrı zamanlarda tekrarlamak önemlidir. Çocukla iletişimde iyi bir frekans yakalayıp onunla sohbet ederek ve sessiz bir ortamda yapılacak karın muayenesi değerlidir. Gerekirse çocuğun uyumasına izin verilip karın muayenesinin tekrarlanması çok yararlı olacaktır. Muayene masasına çok rahat çıkan, hareketleri hızlı olan, kendi ayakkabısını rahatça bağlayabilen ve oda içinde koşabilen çocukta apandisit olma olasılığı düşüktür. Fakat bazı çocuklar ameliyat olacağını anlarlar ve ağrılarını gizleme yolunu seçerler. Bu duruma karşı da uyanık olunmalıdır.

Apandisit Tanısı Konulurken Laboratuvar Ve Radyolojik Bulguların Önemi Nedir?

Laboratuarda lökositoz, nötrofil oranı artışı ve c-reaktif protein artışı akut apandisitlerde sık karşılaşılan bulgulardır. İdrarda lökosit artışı olabilir. Bu durum idrar yolu enfeksiyonu ile karışabilir. Ayakta karın grafisinde sağ alt kadranda gaz stopajı olabilir. Antraljik pozisyon dediğimiz ağrı olan kısmı yani sağ tarafı koruma çabası direkt grafiye yansıyabilir. Bu durum lomber skolyoz varmış gibi algılanabilir. Ayakta karın grafisi ayırıcı tanı açısında da fikir verebilir. Yutulmuş bir yabancı cisim, böbrek taşı ve fekalomlar görülebilir. Barsak tıkanıklığı ve barsak perforasyonu bulguları da bu görüntülemeye yansıyabilir. Batın ultrasonoğrafisi, yapan radyoloğun tecrübesi ve apendiksin yerleşimine göre değişmekle birlikte yüksek oranlarda tanı koydurucudur. Fakat aynı oranda da tedaviyi yanlış yönlendirme potansiyelini taşır. Özellikle çocuk hastalarda, radyoloji uzmanı klinik bulgular ile radyolojik bulguları harmanlayabilirse doğru tanı olasılığı artacaktır. Ultrason probunu bastırınca ağrı duyan, anamnezi apandisiti düşündüren çocukta sabırla yapılacak bir ultrasonografi ile komprese edilemeyen, çapı 6 milimetreyi aşmış ve duvarı ödemli apendiks görülecektir. Retroçekal ve subseröz apandisitlerde ise anormal apendiksi görmek oldukça zordur. Fakat radyolog sekonder bulgular dediğimiz çekum etrafında ödem, sıvı ve omentumun bu kısma gelip sarmalama hareketini görebilir. Batın ultrasonografisinde apandisit yoktur diyebilme kriteri normal appendiksin görülmesidir. Bunun dışında ki tüm bulgularda tanı koyma sorumluluğu tamamen klinisyene aittir. Diğer yandan batın ultrasonografisi yaptırma imkanı bulunmayan durumlarda şüpheli hastaları gözleme almak veya kısa aralıklarla kontrole çağırmak diğer bir çözümdür. Gastroenterit veya idrar yolu enfeksiyonu tedavisi verdiğimiz apandisit açısından az da olsa şüpheli olan hastalarda ise sık poliklinik kontrolü ve gerekirse çocuk cerrahisi konsültasyonu önerilen bir durumdur. Çocuk hastalarda apandisit açısından batın tomoğrafisi çektirmek birçok riski beraberinde getirmektedir. Yüksek doz ışına maruziyet büyüyen bir organizma için arzu edilen bir durum değildir. Batın tomoğrafisi, adolesan obez çocuklarda ultrasonoğrafinin başarısız olması dolayısı ile hastayı negatif bir apendektomiden korumak için belki yapılabilir. Fakat bu durum asla rutine girmemelidir. Ayrıca çocuklara apandisit açısından tomografi çektirmek tek hekimin karar vereceği bir karar olmamalıdır. Radyoloji uzmanı, çocuk hastalıkları uzmanı ve çocuk cerrahisi uzmanı bu konuda ortak bir kararla hareket etmelidirler. Bazen başka bir radyoloğun yapacağı ikinci bir ultrasonoğrafi batın tomografisi çekme gereksinimini ortadan kaldıracaktır.

Perfore (Patlamış) Apandisit Nedir? Çocuklarda Apandisit Patlaması Sık mıdır?

Apandisit vakalarında patlama oranı %20 civarıdır. Çocuğun yaşı düştükçe bu oran artmaktadır. Apandisit başladıktan genellikle 24-36 saat sonra perforasyon olmaktadır. Çocuk dehidrate ve septik görünümdedir. Sarı-yeşil kusmaktadır. Yüksek ateşi vardır. Yürümekte zorlanmakta ve karnına dokundurmamaktadır. Çocuklarda apendiksin perfore olmasının belli başlı nedenleri ailenin, durumun geç farkına varması, karın ağrısı olan çocuğa başta ağrı kesici verilmesi, retroçekal ve subseröz yerleşimli apandisitlerde bulguların atipik olması ve özellikle 6 yaş altındaki çocukların tanılarının zor konulmasıdır. Klinisyen sağ alt kadran ağrısı olan bir çocukta ‘’akut apandisit lehine bulgu saptanmadı’’ şeklinde bir batın ultrasonografisi raporu sonrası gastroenterit veya idrar yolu enfeksiyonu tedavisi düzenlediği zaman aklının bir köşesinde her zaman apandisitin gözden kaçabileceği gerçeği olmalıdır.

Aksi takdirde ateşi nedeni ile ağrı kesici-ateş düşürücü verilen hasta 4-5 gün sonra durumunun düzelmemesi ile tekrar acile başvurmakta ve olayın perfore apandisit olduğu ancak o zaman anlaşılabilmektedir. Bu durumun önüne geçebilmek için çocuk hastalarda klinisyen bulguların gerilememesi veya ilerlemesi durumunda yakın aralıklarla hastayı poliklinik kontrolüne çağırmalı ve baştan itibaren çocuk cerrahını da ekibin içine almalıdır. Perfore apandisit vakalarında dikkat edilecek bir diğer durum ise plastrone apandisit tablosudur. Apendiks perfore olunca omentum ve çevre dokular apendiksi sarmakta; sağ alt kadranda kitle oluşmaktadır. Burada hasta yaygın perfore apandisit hastaları gibi çok düşkün değildir. Muayenede sağ alt kadranda bir kitle ele gelmektedir. Bazen bu durum çekum kitleleri ile karışabilir.

Çocuklarda Apandisit İle Karışabilen Hastalıklar Nelerdir?

İdrar yolu enfeksiyonu, üriner sistem taşları, over torsiyonu, over kistleri, kolesistit, gastroenterit, mezenterik lenfadenit, sağ taraf pnömonileri ve meckel divertiküliti ayırıcı tanıda düşünülmelidir. Özellikle gastroenterit ve idrar yolu enfeksiyonu apandisit ile sık karışan tablolardır. Apendiksin üreter ile yakın komşuluğu olduğu için apandisit tablolarında tam idrar tahlilinde idrar yolu enfeksiyonunu düşündürecek bulgular olabilir. Ayrıca perfore apandisitlerde peritonit ishali dediğimiz durum ile gastroenterit karışabilir. Yine apandisit tablolarında batın ultrasonoğrafisinde yaygın mezenterik lenfadenit görülebilir. Akut tonsilit (bademcik iltihabı) tabloları bazen apandisit ile eş zamanlı olabilir. Karın muayenesinin tam yapılmaması  nedeniyle akut tonsilit nedeni ile verilen antibiyotik ve ateş düşürücü-ağrı kesici tedavisinde akut apandisit rahatlıkla gözden kaçabilir.

Apandisitin Tedavisi Nedir?

Apandisitin tedavisi cerrahidir. Fakat bazen başlangıç aşamasında olan ve lümenin tam olarak tıkanmadığı vakalarda hastaneye yatırılarak yapılan intravenöz antibiyotik tedavisi ve oral alımın kesilerek bağırsakların dinlendirilmesi tabloyu geriletmekte ve hastayı operasyondan kurtarmaktadır. Apandisit cerrahisi açık ve laparoskopik olarak yapılmaktadır. Akut apandisitlerde 1-2 gün, perfore apandisitlerde ise 5-7 gün hastane yatışı gerekebilmektedir. Antibiyotik preop safhada başlanmalı, akut apandisitte 1-3 gün, perfore apandisitte ise 7 gün devam ettirilmelidir. Çıkarılan apendiksin mutlaka histopatolojik incelemesi yapılmalıdır. Nadiren de olsa apandisit nedeni karsinoid tümör veya parazitoz olabilir.

Çocukluk Çağı Apandisitleri İle İlgili Ailelerin Ve Hekimlerin Dikkat Edeceği Konular Nelerdir?

Çocuklarda karın ağrılarının ek sık cerrahi nedeni apandisittir. Çocukluk çağındaki apandisit özellikle tanı koyma aşamasında erişkinlerden farklılık arz eder. Çünkü çocuk kendini ifade edemez veya bazen korku nedeni ile ağrısını gizleme yolunu seçebilir. Karın içi yapılarının birbirine çok yakın olması nedeniyle de geç tanı konulması veya tanı konulamaması durumlarında yüksek sakat kalma ve ölüm riski ile seyreder. Bu yüzden anne-babalara ve hekimlere önemli görevler düşmektedir. Anne -babalar karın ağrısı olan çocuklarını ağrı kesici vermeden önce bir çocuk ve-veya çocuk cerrahisi hekimine muayene ettirmelidirler. Halk arasında basit olarak algılanan apandisitin çocuklarda ölüme kadar giden sorunlara yol açabileceğini unutmamalıdırlar. Diğer yandan çocukluk çağı karın ağrılarında acil, çocuk, radyoloji ve çocuk cerrahisi hekimlerinin baştan itibaren ortak hareket etmeleri önem arz etmektedir.